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佛山市人力资源和社会保障局关于印发我市居民住院基本医疗保险办法实施细则的通知

日期:2015-06-29 编辑:市农业局

市社会保险基金管理局、各区人力资源和社会保障局:

    现将《佛山市居民住院基本医疗保险办法实施细则》发给你们,请认真遵照执行。 

 

                                           佛山市人力资源和社会保障局

                                                  2013年6月27日

 

                         佛山市居民住院基本医疗保险办法实施细则

根据《佛山市居民住院基本医疗保险办法》(佛府办[2013]40号)的精神,制定本实施细则。

 

第一章 参保登记及管理

第一条  每年3月底为佛山市居民住院基本医疗保险(以下简称居民医保)新年度参保信息的结转期,以当年度居民医保参保信息和户籍信息作为新年度结转的依据,由社保业务系统统一生成新年度居民医保参保人员的结转数据。4月至5月为新年度申报期,6月为新年度缴费期。

第二条  居民医保年度申报采用全员申报或数据年度结转的方式进行。

第三条  实行全员申报的区应以村(居)委为单位,按社保经办机构提供的电子文档向所属的社保经办机构申报。

第四条  实行参保数据年度结转的区,按以下的规定进行居民医疗保险年度申报:

(一)未参加当年度居民医保的家庭户在新年度参保的,需在申报期内到户籍所在地的居民医保受理机构申报参保;已参加当年度居民医保的家庭户不参加新年度居民医保的,需在新年度结转前或申报期内到户籍所在地的居民医保受理机构申报停保;已参加当年度居民医保的家庭户在新年度续保的,无需重新申报参保,由各区社保基金管理局根据结转期的居民医保参保信息和户籍信息,通过年度结转的方式视同整户申报新年度续保。

(二)年度结转的对象是:已参加当年度居民医保的本市家庭户。非本市户籍的大中专学生、异地务工人员(含港、澳、台人员)子女(父母或其中一方为本市户籍人员的非本市户籍子女)、集体户人员的信息不结转。

(三)新年度参保信息结转规则:

1、家庭户中有成员参加居民医保的,则对整户人员结转为参保,其中已参加城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)的成员,结转为视同参保。

2、年度结转前家庭户已申报新年度结转停保的,整个家庭户结转为不参保状态;年度结转前当年度不参保的家庭户已申报新年度结转参保的,整个家庭户结转为参保状态。以上两种情况不影响家庭户在新年度申报期中重新变更参保状态。

3、年度结转前已登记异地享受基本养老保险待遇,按上年度状态进行年度结转。结转状态不影响同一户籍其他人员的结转参保。

4、年度结转前已登记异地就读人员(大中专学生),在登记的当年度结转不参保,新年度继续不参保的,需重新申报。此类人员的结转状态不影响同一户籍其他人员的结转参保。

5、低保、享受国家抚恤补助的优抚对象、残疾等特殊群体人员在家庭户中结转参保,但结转后可由民政部门、慈善机构统一申报参保,视同家庭户中已参保。 

(四)参保申报分为纸质申报和电子文档申报两种。

1、中途参保的家庭户、集体户采用纸质到户籍所在地的居民医保受理机构申报。

2、异地务工人员(含港、澳、台)符合参保条件的子女采用纸质到其父或母居住所在地或工作所在地的社保经办机构申报;父母一方为本市户籍的符合参保条件的子女采用纸质到其父或母户籍地的居民医保受理机构申报。

3、凡以村(居)委、民政部门、残疾人联合会、大中专院校、中职技校等单位形式申报的,主要采用电子文档申报。

民政部门负责于每年的4月30日前向辖区内社保经办机构提供农村五保户、城镇“三无”人员、城乡低保户和享受国家抚恤补助的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡老复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人、“五老”人员、参战涉核退役人员、低收入家庭60岁以上的老年人、未成年人和重病患者电子文档名单。

残疾人联合会负责于每年的4月30日前向辖区内社保经办机构提供丧失劳动能力的重度残疾人(指持中华人民共和国残疾证的一级、二级残疾人)电子文档名单。

第五条  申报参停保需提供的资料。

(一)符合参保条件的家庭户、集体户人员以及其他人员申报参保的需提供以下资料的原件、复印件:

1、参保的家庭户及集体户,需提供居民户口本、身份证、指定扣费账户;已参加外市职工医保或就读学校所在地居民医保的还需提供参保地社保经办机构出具的参保证明。

2、异地务工人员子女需提供在本市就读证明材料(如学生证)、父母身份证、户口本、出生证、指定扣费账户。

3、以村(居)委、学校、民政部门、残联等单位形式集体申报的,提供电子申报文档以及加盖申报单位公章的纸质申报表。

4、大中专院校、中职技校学生已在原户籍所在地参加居民医保或新农合的,提供参保地社保经办机构出具的参保证明。属于低保等困难家庭的学生,还需提供户籍所在地县(区)级以上民政部门的低保证明。

5、中途转学学生需提供转学证明。

(二)已参加当年度居民医保的家庭户不参加新年度居民医保的,需由家庭户的其中一成员凭本人身份证、户口本的原件及复印件办理手续。

第六条  符合条件的参保人或参保单位申报确认后,需在提供的账户中存入足够的金额确保居民医保保险费扣缴成功。

因扣费账户的储存额不足等参保人主观原因造成扣缴失败的,视为自动放弃本年度参加居民医保的权利。在同一年度内需享受居民医保待遇的,要进行中途申报并缴费。

第七条  职工医保停保人员(含停领失业保险待遇人员)、新迁入本市户籍人员、新增特殊群体人员、刑满释放人员、退役士兵符合参保条件之日的界定标准:职工医保停保人员为办理停保的次月1日,领取失业保险待遇人员为办理停止享受失业保险待遇或领取期限届满的次月1日,新迁入本市户籍人员为《户口本》记录的户籍迁入之日,新增特殊群体人员为获批之日,刑满释放人员为《释放通知书》的释放之日,退役士兵为《退伍证》的发证之日,中途转学生为转学就读之日。

参保的起止时间为:从符合参保条件之日的当月1日起至本年度6月30日止,保险费按参加月数相应折算。

第八条  区属学校学生参保所需财政补助部分由学校统一向学校行政隶属关系的财政部门申请。市属学校学生参保所需财政补助资金由其所在区社保基金管理局提出申请,经区人力资源社会保障局核定后报市人力资源社会保障局向市财政局申请资金补助。省属学校学生参保所需财政补助由各区社保基金管理局会各区人力资源社会保障局、财政局核定后,报市人力资源社会保障局会同市财政局向省财政厅申请资金补助。

第二章 医保待遇核发

第九条  年度申报期间申报缴费的参保人,在缴费达账后,从该社保年度首月1日起,可享受居民医保待遇。

第十条  一个社保年度内,参保人在居民医保和职工医保之间转换的,按以下规定执行:

(一)居民医保参保人转参职工医保的,且职工医保处于缴费达帐状态的,按职工医保待遇核报,若当次基金支付金额超过职工医保年度累计最高支付限额的,超出部分职工医保基金不予支付。若再次发生的医疗费用按居民医保待遇核报。

(二)职工医保参保未过90天等待期,转而参加居民医保的,与居民医保合并连续计算等待期。

(三)职工医保参保人停保90天内转参居民医保的,从参保次月1日起享受待遇。

(四)居民医保参保人中途参保未过90天等待期,转而参加职工医保的,合并连续计算等待期。

(五)未办理停保手续的职工医保参保人,不得转参我市居民医保。

第十一条 一个社保年度内,参保人在居民医保和职工医保之间转换参保的,享受大病保险的最高支付限额按《佛山市大病保险管理办法》(佛府办[2013]41号)规定的最高支付限额核定,不重复享受待遇。

第三章 就医待遇及管理

第十二条  参保人在定点医疗机构发生的起付标准以上纳入居民医保基金支付范围的医疗费用,由居民医保基金根据医疗机构级别支付至最高支付限额。

第十三条  境外就医包含在港澳台地区医疗机构就医。

第十四条  中途参保人员,年度最高支付限额按实际缴费月数折算。按实际缴费月数折算的年度限额与年度最高支付限额的差额部分不纳入大病保险保障范围。

第十五条  居民医保实行定点医疗机构就医管理。本市职工医保定点医疗机构,同时为本市居民医保定点医疗机构。参保人患病需要治疗时,凭本人社会保障卡(或身份证、户口本)到定点医疗机构就医。本市定点医疗机构的医保级别由市人力资源社会保障局会同相关单位统筹核定;参保人在定点医疗机构发生的医疗费用,居民医保基金按基本医疗保险制度相关规定支付。

第十六条  既在本市又在异地同时参加基本医疗保险(指职工医保或居民医保)或生育保险(商业保险除外)的人员,在异地已办理过报销手续,经核准后,按本市的标准计算其医疗或生育待遇,扣除其在异地已享受的医疗或生育待遇,支付其差额部分的医疗或生育待遇。

第十七条  长期异地居住的参保人,回到本市住院或需转院的,按照市内定点医疗机构住院或转院的相关规定享受居民医保待遇。

第十八条  参保人在外地期间因急、危、重症疾病在市外医疗机构住院的,可委托他人在入院5个工作日内报参保所属社保经办机构备案,其医疗费用经所属社保经办机构核准后,纳入居民医保核报范围的费用按市内同级定点医疗机构支付比例支付。

第十九条  急、危、重病患者,经门诊抢救治疗后即转入住院部治疗或住院前留观的门诊费用与住院费用合并结算,计一次起付标准。除此以外的住院前的普通门诊费用不能与住院费用合并计算。经门、急诊抢救无效死亡的,所发生的费用可按住院的待遇报销。

第二十条  参保人因病情需要转市内上级医疗机构治疗的,经治疗医疗机构开出转院证明并且是年内第一次办理转院手续的,转入医疗机构不计算起付标准;第二次及以上转院的按重新住院计算起付标准。病人在高等级医疗机构治疗病情稳定,脱离急、危、重期,从三级或二级医院转往一级医院继续治疗的,转入医院不再计算起付标准。

第二十一条  长期住院超过90天(含)的参保人,每90天与定点医疗机构结算一次,每结算一次,需计算一次起付标准。

第二十二条  参保人因意外等原因就医,如有第三人负担部分费用的,经核准后,按本市的标准计算居民医保待遇,再扣除第三人负担的费用后,由居民医保基金支付其差额部分。

第二十三条  参保人服刑期间保外就医或监外执行的,在定点医疗机构发生的医疗费用,由居民基金按基本医疗保险制度相关标准核报。

第二十四条  参保人因犯罪、酒后驾驶、无牌无证驾驶引起的意外伤害住院产生医疗费用,按照《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》的有关规定处理。

第二十五条  非功能性组织或器官整容、矫形手术等治疗及由此引起的并发症、后遗症所发生的医疗费用,居民医保基金均不予支付。

第二十六条  符合以下条件之一的院外定点医疗机构检查、检验所产生的费用,可以纳入当次居民医保基金支付范围,与当次住院的医疗费用合并计算,由定点医疗机构予以即时结算:

(一)有主管医生医嘱和病历记录,确因病情需要到院外做的检查、检验。

(二)本院无该检测设备。

(三)有按主管医生医嘱到院外检查及检验的相关结果。

第二十七条  普通疾病出院带药不得超过7天量,慢性病(如高血压、肝炎、肺结核、精神病等)不得超过1个月量。出院超量带药、出院时或住院期间开出但未执行的治疗、检查、检验项目费用,居民医保基金均不予支付。

第二十八条  入住定点医疗机构特需病房发生的医疗费用(如华侨、港、澳、台胞的高级病房,特需的医疗服务),按居民医保制度相关标准核报,超出部分的费用居民医保基金不予支付。

第二十九条  参保人员住院治疗已符合出院标准的,因各种原因拒绝办理出院手续的,定点医疗机构应及时通知社保经办机构,同时递交参保人病情记录和符合出院标准的书面报告(需由主治医师、科主任、医务科长及主管医疗业务的院长签名)。经社保经办机构核实确定符合出院条件的,自通知其出院之日起发生的医疗费用,居民医保基金均不予支付。

第三十条  参保人在联网定点医疗机构出院时,应由居民医保基金支付的医疗费,定点医疗机构先记账,再由社保经办机构与医疗机构结算;属个人负担的医疗费由个人直接与定点医疗机构结算。 

第三十一条  居民医保用药范围管理按以下规定执行:

(一)按照《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)的规定执行,参保人使用目录内属于甲类药品的费用,100%纳入居民医保核报范围;属于乙类药品的费用,80%纳入居民医保核报范围。

(二)参保人使用《药品目录》范围外的药品费用,居民医保基金不予支付。

(三)在本院范围内使用经省药监部门批准并由市人力资源社会保障局公布的医院制剂的费用,按80%纳入居民医保核报范围。

第三十二条  持有《中华人民共和国残疾人证》的参保人,在定点医疗康复机构进行的国家基本医疗保障医疗康复项目的费用,100%纳入由居民医保基金核报范围。按照属地管理原则,各区社保基金管理局负责监督考核定点医疗康复机构。详见《国家基本医疗保障医疗康复项目》。

第四章 门诊特定病种管理

 第三十三条  门诊特定病种指治疗和治愈周期漫长,医疗费用较高,经市人力资源社会保障局会同相关部门核准后,其门诊医疗费用可以纳入居民医保基金支付的一类特殊疾病。病种目录的设立及费用限额标准由市人力资源社会保障局根据实际情况作相应调整。详见《佛山市居民医保门诊特定病种目录及基金支付限额标准》。

 第三十四条  参保人申请门诊特定病种待遇资格的手续:

(一)参保人如患有病种目录所列的疾病,需持本人身份证、二级及以上定点医疗机构开具的疾病诊断证明书(精神类疾病需提供专科医疗机构的疾病诊断证明书)、近半年诊治的病历及相关检查、检验报告单到参保所在区社保经办机构指定地点办理申请手续。

(二)参保人符合所申请门诊特定病种的,按标准确定当年门诊特定病种的最高支付限额标准,从受理申请的次月1日起享受门诊特定病种待遇。

(三)当年度不足12个月的,按剩余月份计算本年度门诊特定病种实际限额。

第三十五条  参保人申请门诊特定病种实行年检。由社保经办机构通知参保人办理年检手续。结果不符合的或不按通知参加年检的,年度期满后停止享受门诊特定病种的待遇。属于以下情况的按规定执行:

(一)年检时,在旧社保年度已批准享受恶性肿瘤(放疗、化疗、热疗)病种待遇的参保人,系统自动从新社保年度开始调整为无效。参保人需继续享受恶性肿瘤(放疗、化疗、热疗)病种待遇的,应提供二级及以上定点医疗机构开具需继续放化疗的证明材料,办理重新申请手续,经社保经办部门审批同意后,继续享受恶性肿瘤(放疗、化疗、热疗)病种待遇。原则上从申请次月开始享受恶性肿瘤(放疗、化疗、热疗)待遇,特殊情况的,各区社保经办机构可根据参保人的治疗情况,确定本病种新社保年度待遇的有效开始日期。如在旧社保年度,参保人享受恶性肿瘤(放疗、化疗、热疗)病种待遇未超过半年的,年检时可选择系统中单一续审功能模块,生成新社保年度门特的有效记录,继续享受恶性肿瘤(放疗、化疗、热疗)病种待遇。

(二)根据省药品目录规定,聚乙二醇干扰素α药物限定连续使用6个月无效时停药,连续使用不超过12个月,年检时,已批准享受丙肝-聚乙二醇干扰素α治疗门诊特定病种待遇超过半年以上的,必须进行抽检。参保人需继续享受丙肝-聚乙二醇α干扰素治疗病种待遇的,应提供二级及以上定点医疗机构开具需继续使用聚乙二醇干扰素α进行丙肝治疗的证明材料,病历及相关检查、检验报告单,办理重新申请手续,经社保经办机构审批同意后,可享受新社保年度该病种的门特待遇。

第三十六条  居民医保门诊特定病种的有关事项按以下规定执行: 

(一)参保人在享受门诊特定病种待遇有效期内住院的,住院期间不能享受门诊特定病种待遇。

(二)参保人患两种以上门诊特定病种时,以限额标准高的一种疾病确定其限额标准,参保人经批准享受某一个门诊特定病种待遇的,发生其他门诊特定病种医疗费用时,可在已确定的门诊特定病种限额标准内,由居民医保基金按规定支付。

(三)门诊特定病种定额按社保年度结算,当年度不足12个月的,按剩余月份计算本年度门诊特定病种实际限额(公式见附表)。

(四)在市外定点医疗机构发生的门诊特定病种治疗费用,居民医保基金不予支付;但因病情需要,经所属社保经办机构核准的,居民医保基金予以支付。

(五)从享受待遇之日起,参保人可在定点医疗机构就诊。在有联网定点医疗机构诊治门诊特定病种的医疗费用,由各区社保基金管理局按规定与定点医疗机构直接结算;在未联网的定点医疗机构诊治的费用,由个人先垫付,出院后到各区社保经办机构申请零星报销。

第五章 家庭病床管理

第三十七条  参保人申请开设家庭病床的,由患者家属或开设家庭病床医院医护人员携带以下资料,到各区社保经办机构办理:

(一)提供医疗机构的诊断证明书(需医疗机构医务科盖章)和近半年诊治病历及必要的辅助检查报告书;

(二)拟开设家庭病床医疗机构主诊医师按病情填写《佛山市基本医疗保险开设家庭病床申请表》。

第三十八条  开设家庭病床的定点医疗机构须同时具备下列条件:

(一)已获得卫生行政部门执业许可的一级医院(含社区定点医疗卫生服务机构)和慢性病专科医院。

(二)定点医疗机构有一名主管业务的领导分管家庭病床工作,并有相关的科室负责该项业务。

(三)具有健全的家庭病床管理制度,实行规范管理,包括建床结床、病历书写、查房巡诊、转诊、会诊、医嘱、护理、药品管理、病例讨论、抢救、消毒隔离、疫情报告、死亡报告、差错事故登记等;已制定和完善家庭病床疾病诊治、护理常规和各项技术操作规程,并严格执行。

(四)负责家庭病床管理科室人员配备精干,有医疗护理技术骨干。配有适应工作需要的小型、便于携带的诊断、检查、治疗和抢救的设备,并为工作人员配备必要的交通工具。

(五)在家庭病床医疗服务过程中,不得违反规定额外收取参保患者医疗费用。

第六章 附则

第三十九条  本实施细则由市人力资源社会保障局负责解释。

第四十条  本实施细则自2013年7月1日起执行。过去与本细则不一致的有关规定,同时废止。 

 

附件: 

国家基本医疗保障医疗康复项目

序号

项目名称

限定支付范围

1

运动疗法

限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者,1个疾病过程支付不超过3个月,每日支付不超过2次(包括项目合并计算)。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中一项。

偏瘫肢体综合训练

1 个疾病过程支付不超过3个月,与运动疗法同时使用时只支付其中之一项。

脑瘫肢体综合训练

限儿童。3岁以前,每年支付不超过6个月,3岁以后,每年支付不超过3个月,支付总年限不超过5年,与运动疗法同时使用时只支付其中之一项。

截瘫肢体综合训练

1 个疾病过程支付不超过3个月,与运动疗法同时使用时,只支付其中之一项。

作业疗法

限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。1 个疾病过程支付不超过3个月,每日支付不超过1次 

认知知觉功能障碍训练

限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。1个疾病过程支付不超过3个月。

言语训练

限器质性病变导致的中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过3个月。每日支付不超过1次

吞咽功能障碍训练

限中、重度功能障碍。限三级医院康复科或康复专科医院使用,1个疾病过程支付不超过3个月。

 

日常生活能力评定

限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定,1个疾病过程支付不超过4次。

 

 

佛山市居民医保门诊特定病种目录

及基金支付限额标准

 

病种名称

基本医疗基金支付限额

标准(元、一年计)

1

系统性红斑狼疮

2000

2

耐多药肺结核

2000

3

癫痫(需长期服药的)

2000

4

重症肌无力

2000

5

双相情感障碍(躁狂抑郁症)

2000

6

肝硬化(失代偿期)

3000

7

恶性肿瘤(非放疗、化疗、热疗)

3000

8

再生障碍性贫血治疗

3000

9

丙肝-聚乙二醇干扰素α治疗

20000

10

恶性肿瘤(放疗、化疗、热疗)

20000

11

器官移植术后抗排斥治疗

20000

12

血友病-凝血因子治疗

36000

13

重型β地中海贫血

36000

14

慢性肾功能不全透析治疗(血液透析、腹膜透析)

30000元,超出部分经社保经办机构审批解决

注:

1、门诊特定病种当年实际限额标准=限额标准÷12×当年剩余月份

2、门诊特定病种纳入居民医保基金支付范围的费用,不设起付标准,由居民医保基金按70%比例支付至限额标准。

 

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